Klacht indienen

Je kunt je klacht indienen door gebruik te maken van onderstaand klachtenformulier of door het formulier hieronder te downloaden. Het ingevulde formulier kan je mailen naar klachten@mildredclinics.nl. Versturen per post kan ook. Het adres is:

Mildred Clinics
T.a.v. de klachtenfunctionaris
Sonsbeeksingel 29
6814 AB Arnhem

Online klacht indienen

Klager

Naam(Verplicht)

Voorletters(Verplicht)

Geboortedatum(Verplicht)

Huisadres(Verplicht)

Postcode(Verplicht)

Woonplaats(Verplicht)

Telefoonnummer(Verplicht)

E-mailadres(Verplicht)

Vertegenwoordiger/ondersteuner

(alleen invullen als dit van toepassing is)

Naam

Voorletters

Huisadres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Klacht

Ik geef toestemming aan bovengenoemde vertegenwoordiger om namens mij een klacht in te dienen

Akkoord

Plaats

Datum

Waarop/op wie¹ heeft de klacht betrekking? (alleen invullen wat van toepassing is)

Naam

Functie

Kliniek

Arnhem

Eindhoven

Hieronder kun je je klacht beschrijven(Verplicht)

Ik geef wel/geen¹ toestemming tot inzage in mijn dossier ten behoeve van de klachtenbehandeling(Verplicht)

Ik geef wel toestemming tot inzage in mijn dossier ten behoeve van de klachtenbehandeling

Ik geef geen toestemming tot inzage in mijn dossier ten behoeve van de klachtenbehandeling

Plaats

Datum

Ik wil graag dat op de volgende wijze contact met mij wordt opgenomen

Telefonisch

Via mail

Als je hulp wilt hebben bij het opstellen van je klacht, kun je bij de terecht bij de klachtenfunctionaris via klachten@mildredclinics.nl